CAMPUS Разбиране на деменцията Причини за деменцията

Нормално стареене и деменция


Деменцията не е заболяване, а състояние, което може да бъде причинено от различни заболявания. Най-често, то е в резултат от мозъчно заболяване, което е довело до загуба на нервни клетки (като част от невродегенеративен процес). Другият разпространен случай е при мозъчно-съдови заболявания, когато се нарушава мозъчната циркулация и снабдяването на мозъка с енергия.

 

Невродегенеративни заболявания
 

Най-често срещаната причина за деменция са невродегенеративните заболявания на мозъка, при които нервните клетки постепенно загиват. Сред невродегенеративните заболявания, болестта на Алцхаймер е най-разпространа, следвана от фронтотемпорална дегенерация и деменция с телца на Леви (която включва болест на Паркинсон) (виж Фигура 8 долу). При невродегенеративните заболявания, грешки при обработването на протеините на нервните клетки води до натрупване и разпространение на променените протеини вътре или извън невроните, което има негативно влияние върху функционирането на нервните клетки и жизнеспособността им.

 

При Алцхаймер, патологията се характеризира с две главни протеинови изменения и загуба на нервни клетки, разположени главно в слепоочния и теменния дял. Протеиновите изменения включват (1) патология на протеина β-амилоид, свързана с наличието на β-амилоид плаки, видими на скенер, и ниска концентрация на β-амилоид в гръбначно-мозъчната течност (ликвор) (2) увреждане на невроните, в резултат на натрупване на тау иатрофия на хипокампуса, висока концентрация на тау протеин (или фосфорилиран тау) в гръбначно-мозъчната течност и намалена консумация на глюкоза в определени зони на мозъка1. Двата вида промени не са строго специфични за Алцхаймер и могат да бъдат проявление на други мозъчни заболявания, например при деменция с телца на Леви и фронтотемпорална дегенерация. Невродегенеративният процес на Алцхаймер започва много години преди наличието на видими симптоми2. Плаките на β-амилоид започват първи, следвани от струпвания на тау и намалена консумация на метаболизма и, в последствие, нарушения на епизодичната памет:

 

 

 

 

 

Фронтотемпоралната дегенерация е клинично и патологично хетерогенна група, характеризирана с относително прогресивна атрофия, включваща челния и слепоочен дял или и двата. Няколко протеинови изменения са свързани с фронтотемпоралната дегенерация, включително клетъчни включвания предимно съдържащи фосфорилиран тау7.

Основната патология на деменция с телца на Леви е формирането на телца на Леви от нормален протеин наричан алфа-синуклеин вътре в невроните. Деменцията с телца на Леви засяга главно теменния и тилен дял8.

 

 

 

Важно е да се спомене, че произхода на тези процеси е разбран само отчасти (генетично предразположение, дефект при механизмите за изчистване на токсините в мозъка)

(Прочети повече относно Рисковите фактори в този подраздел).

 

Мозъчно-съдови заболявания

Втората най-честа причина за деменция са заболяванията, които засягат предимно малките кръвоносни съдове в мозъка (мозъчно-съдови заболявания), набавящи невроните с кръв, кислород и хранителни вещества. Плаките по стените на кръвоносните съдове или кръвни съсиреци (тромби) намалят или премахват напълно енергийният заряд на невроните и техните връзки. При мозъчно-съдови заболявания, грешки при усвояването на протеини водят до анормално отлагане на протеини по стените на кръвоносните съдове. Често, особено при възрастни хора, се срещат едновременно Алцхаймер и промени на малките кръвоносни съдове на мозъка.

Съществуват няколко вида мозъчно-съдова деменция. „Съдова деменция“ е обширно понятие, включващо деменция причинена от следните неща:

 

  1. Единичен инфаркт – внезапно блокиране или изтичане, което клинично се проявява като инфаркт и понякога води до „пост-инфарктна деменция“;

  2. Множествен – коров / подкоров инфаркт– последователни леки инфаркти, които водят до стъпаловидно развиване на деменцията (стабилни когнитивни умения, влошаване след инфаркта) (Виж Фигура 12 долу);

  3. Болест на малките съдове– стесняване на кръвните съдове, водещо до постепенна загуба на умения. Това е най-често срещаната причина за съдова деменция;

  4. Други - Лезии в бялото вещество, несвързани с инфаркти; хеморагии (кръвоизливи); хипоперфузия (свиване на съдовете)11.

 

 

Разположението на увреждането определя клиничната картина

 

Отделните части на мозъка отговарят за различни функции

 

 

 

Следователно, симптомите на деменцията зависят от местоположението на мозъчното заболяване и специфично разположение в част от мозъка може да доведе до специфични проявления на деменцията.

 

  

Рискови фактори за развитие на заболявания, предизвикващи деменция

 

Има няколко рискови фактора, които могат да повлияят върху развитието на деменция. Някои от тях не подлежат на промяна, като генетичните рискови фактори - от много редки генетични мутации със силно влияние до полиморфизми като АПОЕ4 с по-слабо влияние. 25% от всички хора на възраст над 55 години са имали член от семейството с деменция. В повечето случаи причината е генетично сложна болест, при която много генетични вариации с малки ефекти си взаимодействат и повишават риска от деменция. Рискът от деменция за членовете на тези семейства е около 20%, при 10-процентов риск на общото население. Въпреки това, има много други рискови фактори, повишаващи риска от деменция, които могат да бъдат повлияни и модифицирани. Тези фактори включват диабет, артериална хипертония и затлъстяване на средната възраст, физическо обездвижване, депресия, тютюнопушене и ниско образование12. Освен това, за щастие, има и други фактори, които помагат за намаляване на риска13

 
Бележки и допълнителни материали за четене:

1) Jack CR, Knopman DS, Jagust WJ, et al. Tracking pathophysiological processes in Alzheimer’s disease: an updated hypothetical model of dynamic biomarkers. Lancet Neurol. 2013;12(2):207-216. doi:10.1016/S1474-4422(12)70291-0

2) Bateman RJ, Xiong C, Benzinger TLS, et al. Clinical and Biomarker Changes in Dominantly Inherited Alzheimer’s Disease. New England Journal of Medicine. 2012;367(9):795-804. doi:10.1056/NEJMoa1202753

3) Armstrong RA. Factors Determining Disease Duration in Alzheimer’s Disease: A Postmortem Study of 103 Cases Using the Kaplan-Meier Estimator and Cox Regression. Biomed Res Int. 2014;2014. doi:10.1155/2014/623487

4) Devier DJ, Villemarette-Pittman N, Brown P, et al. Predictive Utility of Type and Duration of Symptoms at Initial Presentation in Patients with Mild Cognitive Impairment. Dement Geriatr Cogn Disord. 2010;30(3):238-244. doi:10.1159/000320137

5) Farias ST, Mungas D, Reed BR, Harvey D, DeCarli C. Progression of Mild Cognitive Impairment to Dementia in Clinic- vs Community-Based Cohorts. Arch Neurol. 2009;66(9):1151-1157. doi:10.1001/archneurol.2009.106

6) Brodaty H, Seeher K, Gibson L. Dementia time to death: a systematic literature review on survival time and years of life lost in people with dementia. Int Psychogeriatr. 2012;24(7):1034-1045. doi:10.1017/S1041610211002924

7) Warren JD, Rohrer JD, Rossor MN. Frontotemporal dementia. BMJ. 2013;347:f4827. doi:10.1136/bmj.f4827

8) Beyer K, Domingo-Sàbat M, Ariza A. Molecular Pathology of Lewy Body Diseases. Int J Mol Sci. 2009;10(3):724-745. doi:10.3390/ijms10030724

9) Cairns NJ, Bigio EH, Mackenzie IRA, et al. Neuropathologic diagnostic and nosologic criteria for frontotemporal lobar degeneration: consensus of the Consortium for Frontotemporal Lobar Degeneration. Acta Neuropathol. 2007;114(1):5-22

10) Mackenzie IRA, Rademakers R. The molecular genetics and neuropathology of frontotemporal lobar degeneration: recent developments. Neurogenetics. 2007;8(4):237-248. doi:10.1007/s10048-007-0102-4

11) Banovic S, Belejanska D, Boban M, Brandoburova P, Cucik M, Krakovska S, Kučuk O, Mehrabian S, Popovic Kostic S, Licata A, Radulovic L, Riedl L, Sinanovic O, Stefanova E, Traykov L, Tudose C, Kurz A. Interprofessional management of dementia. A workbook produced by dementia experts in the Danube Region. 2018.

12) Norton, S., F. E. Mathews, D. E. Barnes, K. Yaffe, C. Brayne (2014) Potential for primary prevention of Alzheimer’s disease: an analysis of poplation-based cata. Lancet Neurology 13: 788-794

13) Kivipelto M, Solomon A, Ahtiluoto S, et al. The Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability (FINGER): study design and progress. Alzheimers Dement. 2013;9(6):657-665. doi:10.1016/j.jalz.2012.09.012

 

Съпътстващи заболявания

 

Съществува голяма вероятност хората, диагностицирани с деменция, да живеят със сложни психични и хронични психични здравословни състояния. Важно е те да бъдат адресирани и да бъдат намалени когнитивните и функционални нарушения. Също така, съществена част от лечението е да се предотвратят и лекуват новите поведенчески симптоми и да се оптимизира качеството на живота на пациента. За да се постигнат тези цели, е необходимо да се използва холистичен подход, съобразен с предпочитанията на пациента и неговите близки. Идеята на справяне с деменцията еда се увеличи продуктивността, да се намали товара, както и риска от други потенциални неблагоприятни ефекти. Наличието на деменция може да усложни грижата при други клинични състояние и да се понижат възможностите на човек да се справя със своето хронично заболяване1.

Съществува голяма вероятност хората, диагностицирани с деменция, да живеят със сложни психични и хронични психични здравословни състояния. Важно е те да бъдат адресирани и да бъдат намалени когнитивните и функционални нарушения. Също така, съществена част от лечението е да се предотвратят и лекуват новите поведенчески симптоми и да се оптимизира качеството на живота на пациента. За да се постигнат тези цели, е необходимо да се използва холистичен подход, съобразен с предпочитанията на пациента и неговите близки. Идеята на справяне с деменцията еда се увеличи продуктивността, да се намали товара, както и риска от други потенциални неблагоприятни ефекти. Наличието на деменция може да усложни грижата при други клинични състояние и да се понижат възможностите на човек да се справя със своето хронично заболяване1.

Също така, проучвания показват, че всеки четвърти (25%) от хората с деменция има клинично високи нива на депресивни симптоми, а всеки седми (14%) има клинично значима тревожност5.

 

Потенциално предотвратими/обратими деменции

 

Деменцията може да има много лица, в зависимост от причините за нея. Някои от тях са лечими и могат да бъдат предотвратени. Има няколко потенциално предотвратими причини за деменция6.

Сред най-често предотвратимите причини са нормотензивна хидроцефалия, хипотиридоизъм, хиперпаратириодизъм, алкохолна деменция, дефицит на витамин B12 и дефицит на фолиева киселина7.

Нормотензивна хидроцефалия – е състояние, при което има излишък на гръбначно-мозъчна течност в мозъчните вентрикули и леко повишено налягане на гръбначно-мозъчната течност. Натрупването на течността води до уголемяване на вентрикулите и повишаване на налягането в главата. В резултат, заобикалящата го мозъчна тъкан е притисната и това води до неврологични усложнения. Класическите симптоми, проявления на това заболяване, са инконтиненция, деменция и нарушения в походката8.

Хипотиридоизъм и хиперпаратириодизъм – Намалена функция на щитовидната жлеза, свързана с неврокогнитивен дефицит, който се е развивал през цялия живот. Хората с вроден и тези с придобит в последствие хипотиридоизъм имат различен модел на когнитивни нарушения9.

Алкохолна деменция – Прекомерната и продължителна употреба на алкохол се приема като независим рисков фактор за развитие на деменция. Всъщност алкохолната деменция е докладвана като една от най-разпространените видове деменция. Тя се характеризира със сериозното намаляване на интелектуалното функциониране, когнитивните умения и паметта10.

Дефицит на витамин B12 – Дефицитът на витамин B12 води до анемия и до демиелинизация на нервната система и, следователно, до различни степени на когнитивно нарушение. Дефицитът на витамин В12може да бъде както причина, така и последствие на деменция11.

Дефицит на фолиева киселина – Фолиевата киселина е важна за функционирането на нервната система във всички възрасти. При възрастните хора, нейният дефицит е свързан със стареенето на мозъка, увеличението на риска от Алцхаймер и съдова деменция и, в случаи на остър дефицит, може да доведе до обратима деменция12.

Депресия - Има много литература относно връзката между деменция и депресия. В същността си, връзката между двете неща е малко неясна (дали депресията е признак за начало на деменция или следствие или рисков фактор за появата й). Биологичните механизми, свързващи двете състояния, включват съдова деменция, промени при глюкокотрикоидите и атрофия на хипокампуса, увеличено натрупване на β-амилоидна плака, възпалителни промени и дефицит на нервни растежни фактори13.

 

Бележки и допълнителни материали за четене:

Алцхаймер: Tobore TO: On the etiopathogenesis and pathophysiology of Alzheimer’s disease: A comprehensive theoretical review. J Alzheimers Dis 68: 417-437, 2019

Фронтотемпорална дегенерация: Mackenzie IRA, Neumann M: Molecular neuropathology of frontotemporal dementia: Insights into diisease mechanisms from postmortem studies. J Neurochem 138 Suppl 1: 54-70, 2016

Деменция с телца на Леви: Outerio T F, Koss DJ, Erskine D et al.: Dementia with Lewy bodies: An update and outlook. Mol Neurodegener 14: 5, 2019

Съдова деменция: Kalaria RN: The pathology and pathophysiology of vascular dementia. Neuropharmacol 134: 226-239, 2018